Izjava lekara pre vakcinacije

Vakcinacijski obrazac - lekarska garancija za bezbednost vakcine
Share Button

\r\n

izjava-odgovornog-lekara

\r\n

Ja, (lekarevo ime i prezime) ________________________, (stepen obrazovanja) ________________________, sam lekar ovlašćen za obavljanje zdravstenih i medicinskih poslova i dužnosti u Republici Srbiji. Radim u (ime zdravstvene ustanove) ________________________, a identifikujem se (vrsta i broj dokumenta) ________________________. Moja uža specijalnost u medicini je ________________________. Temeljno razumem i u potpunosti sam svestan rizika i koristi svih lekova koje sam propisao ili dao mojim pacijentima.

\r\n

U slučaju (ime i prezime pacijenta) ________________________, (starosna dob) _____, kog sam lično pregledao, pronašao sam da postoje neki rizični faktori koji opravdavaju preporučenu vakcinaciju. Sledi spisak navedenih rizičnih faktora i vakcine koja će pacijenta zaštititi od njih:

\r\n

Rizični faktor ________________________ – vakcina ________________________

\r\n

Rizični faktor ________________________ – vakcina ________________________

\r\n

Rizični faktor ________________________ – vakcina ________________________

\r\n

Rizični faktor ________________________ – vakcina ________________________

\r\n

Svestan sam i znam da vakcine obično sadrže mnoga od ovih sredstava:

\r\n

– Aluminijum hidroksid\r\n- Aluminijum fosfat\r\n- Amonijum sulfat\r\n- Amphotericin B\r\n- Životinjska tkiva: svinjsku krv, konjsku krv, zečji mozak,\r\n- Pseći bubreg, bubreg majmuna,\r\n- Pileći embrion, kokošje jaje, jaje od patke\r\n- Teleći serum\r\n- Betapropiolactone,\r\n- Fetalni goveđi serum\r\n- Formaldehid\r\n- Formalin\r\n- Želatin\r\n- Glicerol\r\n- Diploidne ljudske ćelije (poreklom iz abortiranog fetalnog tkiva)\r\n- Hidrolizovani želatin\r\n- Živin spoj timerosal (thimerosal, Merthiolate)\r\n- Monosodijum glutamat (MSG)\r\n- Neomicin\r\n- Neomicin sulfat\r\n- Fenol crveni indikator\r\n- Phenokiethanol (antifriz)\r\n- Kalijum difosfat\r\n- Kalijum monofosfat\r\n- Polimksin B\r\n- Polisorbat 20\r\n- Polisorbat 80\r\n- Hidrolizat kazeina iz svinjskog pankreasa\r\n- Ostatci MRC5 proteina\r\n- Sorbitol\r\n- TRI-n-butil phosphate\r\n- Vero ćelije, kontinuirana linija majmunovih bubrežnih ćelija\r\n- Krv ovaca.

\r\n

Ovim garantujem da su ovi sastojci sigurni za ubrizgavanje u telo mog pacijenta. Istraživao sam izveštaje koja tvrde upravo suprotno, kao na primer onaj da živin spoj timerosal uzrokuje ozbiljna neurološka i imunološka oštećenja. Svestan sam i znam da su neke vakcine kontaminirane majmunskim virusom (Simian Virus 40 – SV 40).

\r\n

Ovim garantujem da vakcine koja koristim u obavljanju svog posla ne sadrže virus SV 40 ili bilo koje druge žive viruse, ili garantujem da SV-40 virus ili bilo koji drugi virusi sadržani u vakcini ne predstavljaju nikakav rizik za mog pacijenta. Ovim takođe garantujem da vakcine koje preporučujem za zaštitu (Ime i prezime pacijenta) ________________________, ne sadrže nikakva tkiva abortiranih ljudskih beba (poznatijih kao fetusi). U cilju zaštite zdravlja mojih pacijenata, preduzeo sam sledeće korake kako bih mogao da garantujem da vakcine koja koristim ne sadrže štetne sastojke.

\r\n

Preduzeti koraci: __________________________________________________________________________________________.

\r\n

Lično sam proučio izveštaje koje su primile nadležne institucije za kontrolu vakcina, i moje je stručno mišljenje da su vakcine koja preporučujem sigurne za upotrebu. Kao dodatak na preporučene vakcinacije zbog zaštite od gore navedenih rizičnih faktora, preporučio sam osim vakcinisanja i druge mere za zaštitu zdravlja mog pacijenta od pomenutih rizičnih faktora.

\r\n

_______________________________________________________________________________ (nabrojati druge mere).

\r\n

izjava-odgovornog-lekara

\r\n

Potpisujem ovu garanciju mojom slobodnom voljom, nakon savetovanja i konsultacije sa nadležnim pravnim savetnikom (Ime i prezime pravnog savetnika) ________________________.

\r\n

Potpisujem ovu lekarsku garanciju o bezbednosti vakcinacije mog pacijenta u skladu sa mojim profesionalnim sposobnostima da obavljam lekarsku praksu.

\r\n

Ime i prezime lekara ________________________,

\r\n

doktorov potpis ________________________,

\r\n

svedok ________________________,

\r\n

datum i mesto ________________________.